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打活“開源節(jie)流”組合(he)拳(quan) 管好人(ren)民群(qun)眾(zhong)“救rang) /div>

上海十一选五

2019/8/28 8:58:39 來(lai)源︰婁(lou)底新新網 通訊員︰秦潭

這(zhe)是(shi)一個破冰回暖的故事,這(zhe)是(shi)一個逆境突圍的案例(li),這(zhe)是(shi)一個敢于創新的典型(xing)。曾經一度陷入困境,舉步(bu)維艱,城鎮職工(gong)醫保基(ji)金虧損(sun)上億,拖欠醫保費用導(dao)致定(ding)點醫院和tuo) yi)藥店紛紛鬧事。新領導(dao)班(ban)子you)先魏螅 zheng)章(zhang)建制、勵精圖治(zhi),精準(zhun)打出一系列(lie)“組合(he)拳(quan)”,不(bu)僅一舉扭轉虧損(sun)局面,基(ji)金監管得到全面加(jia)強,醫保資金使用效率大幅提高,而且實現(xian)了幾(ji)個率先,成為業界兄zhi)艿?謊 暗陌裱郝氏仍諶 ∠?妒shi)中引入“智能審核(he)”平台,率先在婁(lou)底乃至全省推行醫療支(zhi)付“一事五崗五審”機制,為醫保資金有效監管提供(gong)了樣板,它——就是(shi)冷水江市(shi)醫療保障(zhang)局。

困境在前(qian)勇(yong)擔(dan)當

冷水江市(shi)醫療保障(zhang)局前(qian)身為冷水江市(shi)醫療保險管理局,承擔(dan)著(zhou)全市(shi)城鎮職工(gong)和城鄉居民醫療保險、大病保險zhan)吧sheng)育保險等經辦業務工(gong)作,管理著(zhou)全市(shi)30余萬群(qun)眾(zhong)的“治(zhi)病錢”“救rang) 薄/p>

2017年,原市(shi)醫療保險管理局和tuo)灤xing)農村合(he)作醫療管理辦公(gong)室進行整(zheng)合(he),建立(li)統一的城鄉居民醫保制度,整(zheng)合(he)後的醫療保險管理局管理的人(ren)群(qun)涉及城鎮職工(gong)、城鄉居民等共32萬余名(ming)參保者(zhe)。

作為湖南省典型(xing)的資源型(xing)工(gong)業城市(shi),冷水江市(shi)工(gong)業企(qi)業眾(zhong)多。上世紀破產企(qi)業改制,涉及1.98萬職工(gong),為維護(hu)社會穩定(ding),當時的改制企(qi)業以極低水平一次性za)平輝?粢獎=穡ㄗ畹駝zhe)不(bu)到一千)。此筆shou)式鷯彌015年6月底,已全部告罄,城鎮職工(gong)醫保金剛性虧損(sun)達5千余萬元每年,截止2017年7月,短短兩年時間,基(ji)金虧損(sun)一度達1.21億,拖欠城鎮職工(gong)醫保定(ding)點醫院和tuo) yi)藥店醫保費達數月之久,同時,職工(gong)醫藥費仍逐年不(bu)斷xian)齔? 獎;ji)金風險防控(kong)壓(ya)力劇增。

危難處(chu)顯(xian)擔(dan)當,關(guan)鍵時刻敢作為。2017年7月,整(zheng)合(he)後的新一屆領導(dao)班(ban)子面對困窘局面,不(bu)懼(ju)壓(ya)力,帶領全局干(gan)部職工(gong)發揚“逢山開路、遇水架(jia)橋(qiao)”、“辦法(fa)總比困難多”的開拓精神,深入調研xiao) 渚卜治(zhi)xi),組織精干(gan)隊伍,迅gan)俅螄 翱 唇jie)流”防風險、用好用活醫保金的攻堅戰jian)/p>

全力開源擴容(rong)量

“開源”即擴大基(ji)金總量,為維護(hu)群(qun)眾(zhong)健(jian)康提供(gong)堅實保障(zhang)。為實現(xian)zhong)庖荒勘輳 淥  獎>腫zhou)力在兩個方(fang)面狠下功夫(fu)。

一是(shi)清欠賬、減存量。新一屆領導(dao)班(ban)子對za)獎;ji)金盤子進行全面摸底︰至2017年6月底,財(cai)政全額預算單位、企(qi)業單位及自收自支(zhi)事業單位,累計欠fang)梢獎;ji)金14400萬元。其中財(cai)政預算單位欠fang)900萬元、企(qi)業和自收自支(zhi)事業單位欠fang)500萬元。清欠勢在必(bi)行xiao)?仍諉冀jie)。該局由(you)主要(yao)負(fu)責(ze)人(ren)及分管領導(dao)帶頭,基(ji)金征繳股為主力軍(jun),全線下駐,深入到各欠賬參保單位去,邁開腳桿(gan)子、磨破嘴皮子,一家一家做工(gong)作,向主要(yao)負(fu)責(ze)人(ren)宣講(jiang)法(fa)律(lv)法(fa)規(gui)和醫保政策,分zhi)xi)當前(qian)醫保基(ji)金緊張形wen)疲 xu)說“救rang) 鋇鬧匾yao)性,采取軟磨硬泡的方(fang)式堅持不(bu)懈(xie)開展清欠工(gong)作。如閃lie)翹嘁滌邢xian)公(gong)司,2017年正值(zhi)120周年礦(kuang)慶,因欠fang)刪薅鉅獎=穡 骯gong)的醫保個人(ren)賬戶不(bu)能按月劃(hua)撥(bo)到位,部分退休工(gong)人(ren)利用即將到來(lai)的礦(kuang)慶活動為契機組織聯訪、阻工(gong)等,醫保局zhi) 航餛qi)業資金困難,為閃lie)槍gong)司墊付醫保個人(ren)賬戶資金400萬元,處(chu)理好有關(guan)矛(mao)盾,幫助該公(gong)司平穩渡(du)過礦(kuang)慶,穩定(ding)了大局,閃lie)槍gong)司深受感動,從此不(bu)再欠新賬,並且主動還老(lao)賬。通過上下一心、以情動人(ren)、以理服人(ren)、全力奮戰,至2017年年底,該局清欠3938萬元,這(zhe)個漂(piao)亮仗有效地緩解了巨大的醫保支(zhi)付壓(ya)力。

二是(shi)提基(ji)數、擴增量。醫保繳費基(ji)數決定(ding)醫保基(ji)金總量,與(yu)婁(lou)底其它縣市(shi)區相比,冷水江繳費基(ji)數明顯(xian)偏低。為此,依法(fa)依規(gui)提基(ji)數的行動全面鋪開。從2018年初起,冷水江市(shi)醫保局歷(li)時5個月,對326家參保單位申報的參保人(ren)數和繳費基(ji)數進行詳細fu)聳怠H縞甌ㄗ柿掀qi)全,工(gong)資基(ji)數如實申報,則馬上辦理參保登記(ji)手續;如申報的工(gong)資基(ji)數高于市(shi)社平工(gong)資基(ji)數,則對參保單位進行集中審核(he),審批參保繳費;huan)粗  縞甌 墓gong)資基(ji)數屬市(shi)社平jie)畹凸gong)資基(ji)數,則對參保單位的工(gong)資基(ji)數開展現(xian)場稽(ji)核(he)。通過書面自行申報與(yu)實地稽(ji)核(he)相結合(he)的方(fang)式,全市(shi)平均繳費基(ji)數由(you)過去的3784元增加(jia)到4848元,人(ren)平提高1064元,此舉帶來(lai)的喜人(ren)結果是(shi)︰2018年全市(shi)醫保基(ji)金總量增加(jia)2391萬元。這(zhe)兩項“開源”舉措的相繼(ji)實施,共增加(jia)醫保基(ji)金近七千萬元,有xin) 航飭私粽諾鬧zhi)付壓(ya)力,全市(shi)醫保基(ji)金從有可能崩lan)5木藪蠓縵罩性舊狹肆夾匝 huan)軌道,從而增強了更好地服務百(bai)姓的能力與(yu)底氣(qi)。

多方(fang)節(jie)流堵漏(lou)洞

“節(jie)流”是(shi)篇(pian)大文章(zhang),與(yu)“開源”同等重要(yao)。為確保千辛(xin)萬苦(ku)匯(hui)聚起來(lai)的“救rang) 輩bu)輕(qing)易流失,冷水江市(shi)醫保局從內控(kong)與(yu)外(wai)控(kong)兩方(fang)面同時發力,千方(fang)百(bai)計堵漏(lou)洞,讓(rang)有限(xian)的醫保資金用在刀刃上,管得更嚴(yan)、使用效果更好、惠及人(ren)群(qun)更廣。

一是(shi)整(zheng)章(zhang)建制走前(qian)列(lie)。自2017年7月來(lai),該局組織熟(shu)悉(xi)業務的精干(gan)人(ren)馬,制定(ding)、完善(shan)各種規(gui)章(zhang)制度及征繳、審核(he)、支(zhi)付等各種業務操作流程60余例(li),編(bian)制《冷水江市(shi)醫保局醫療生(sheng)育保險zhan) 旆窆芾?曜zhun)匯(hui)編(bian)》共計20余萬字,為制度堵漏(lou)夯實基(ji)礎,其它兄zhi)艿?環(huan)追仔?卵 啊/p>

二是(shi)增多關(guan)卡(ka)強審核(he)。該局率先在婁(lou)底乃至全省推行醫療支(zhi)付“一事五崗五審”機制,從原來(lai)的“一事兩崗兩審”到對每一筆醫保支(zhi)付業務都必(bi)須通過醫療審核(he)股初審、復核(he)結算股復審、評審小(xiao)組終(zhong)審再到jiang)莆襠蠹乒繕蠹疲 詈笥you)綜合(he)信息股確認xian)?叮  諫蠛he)流程中,稽(ji)核(he)股可隨時對審核(he)過程進行稽(ji)查(cha)稽(ji)核(he),增加(jia)了審核(he)關(guan)卡(ka),規(gui)範(fan)了基(ji)金支(zhi)出。審查(cha)關(guan)口(kou)前(qian)移,審核(he)效率不(bu)斷提升(sheng),即從初審階(jie)段起,就全面介入把ya)?囁kong),最大程度減少了個人(ren)行為、利益輸(shu)送(song)、資金流失等現(xian)象。2018年通過“一事五崗五審”和內部稽(ji)查(cha)稽(ji)核(he),共拒付或扣付違規(gui)醫療pin)40萬元。

三(san)是(shi)智能平台提效率。率先在全省縣級市(shi)中引入“智能審核(he)”平台,該平台以大數據為基(ji)礎,可預設相關(guan)規(gui)則,能及時精準(zhun)發現(xian)醫療機構重復用藥、超限(xian)定(ding)用藥、超醫院級別用藥、重復ci)輾鴨俺 xian)定(ding)頻(pin)次等現(xian)象,既節(jie)省了大量人(ren)力、物力,又提高了堵漏(lou)效率、效果。2018年,通過“智能審核(he)”科(ke)學堵漏(lou),共查(cha)出多種zhi)?gui)費用204.7萬元,均被在各月費用結算中予以拒付,此舉產生(sheng)的震懾(she)力極大,有xin) gui)範(fan)了醫療用藥行為,保障(zhang)了人(ren)民群(qun)眾(zhong)就醫利益。

四是(shi)二次分配嚴(yan)規(gui)矩(ju)。在“一事五崗五審”、內部稽(ji)查(cha)稽(ji)核(he)和“智能審核(he)”平台審核(he)等內控(kong)措施的mu)∩希 鎂佷啻握倏 ban)子會議(yi)反復研究(jiu),精細考量,在與(yu)定(ding)點醫療機構簽(qian)訂的《服務協議(yi)書》(共68條)中加(jia)入了包(bao)括對za)皆捍尉延謾?驕≡禾焓 翟郝省 ┬zhan)比、個人(ren)政策自負(fu)佔(zhan)比等在內的10條控(kong)制指標,通過以上xian)副甓遠(yuan)ding)點醫院進行xin)炕 己he),根據考核(he)排名(ming)對所拒付和扣除(chu)的醫保基(ji)金重新進行二次分配。2018年,通過量化指標考核(he)進行二次分配資金達2000多萬元,該筆shou)式鴆bu)回收,用于獎勵嚴(yan)格遵守服務協議(yi)的醫療機構,使講(jiang)規(gui)矩(ju)者(zhe)得實惠,讓(rang)亂來(lai)者(zhe)受懲罰,進一步(bu)規(gui)範(fan)了醫療pin)襉形  釗 shi)醫療環(huan)境呈現(xian)出公(gong)開透明、良性競爭、照章(zhang)辦事的良好局面。

五是(shi)專項整(zheng)頓砸(za)重拳(quan)。為切(qie)實dao)憂懇獎;ji)金監管,整(zheng)頓規(gui)範(fan)醫療保障(zhang)xian)誦兄刃xu),市(shi)醫保局雷霆出手,嚴(yan)厲打擊醫療保障(zhang)領域欺詐騙保行為,兩年來(lai),共對全市(shi)36家定(ding)點醫療機構、112家協議(yi)零(ling)售藥店和部分報銷次wen)唷 ㄏ鴝 洗蟺牟偽Hren)員開展多次集中檢(jian)查(cha)、整(zheng)治(zhi),追回並拒付醫保統籌基(ji)金354.8萬元,切(qie)實整(zheng)治(zhi)了亂象,形成高壓(ya)態勢,增強了醫患雙方(fang)jie)袷匾獎9芾砉gui)定(ding)的自覺性,為確保醫保治(zhi)理體系的健(jian)康運行提供(gong)了良好保障(zhang)。

力挽(wan)狂瀾破困局,創新發展譜新篇(pian)。“開源”“節(jie)流”等組合(he)拳(quan)的實施,令冷水江市(shi)醫保事業走出低谷,取得了一系列(lie)可喜成績︰hao)? 艘獎;ji)金連年虧損(sun)局面,在保證對yuan)ding)點醫療機構和tuo) yi)藥店不(bu)發生(sheng)新欠的同時,2017年,城鎮職工(gong)基(ji)本醫療保險基(ji)金征收15300萬元,支(zhi)出16200萬元,實現(xian)大幅減虧;2018年,城鎮職工(gong)基(ji)本醫療保險基(ji)金征收17051萬元,支(zhi)出17971萬元(其中含支(zhi)付歷(li)年醫院應付未付款2600萬元和當年實dao)手zhi)出15371萬元),實現(xian)當年度醫保基(ji)金按ci)導(dao)適罩zhi)略(lue)有結余的目標,有效化解了城鎮職工(gong)醫保基(ji)金安全風險,維護(hu)了城鎮職工(gong)醫保基(ji)金正常運行,為醫保資金的嚴(yan)格監管提供(gong)了寶貴的“冷水江經驗”。(通訊員︰秦潭)

標簽(qian)︰冷水江市(shi)醫療保障(zhang)局 醫保資金監管 [ 編(bian)輯︰王星]

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